流动人口婚育证明申领表

申请人一寸正
面免冠照片

申请人姓名

出生年月

家庭住址或工作单位

职务

居民
性质

结婚
年月

身份证号码

生  育  情  况

避孕节育措
施落实情况

社会抚养费
征收情况

拟外出时
间与地点

孩次

姓名

性别

出生年月

出生医学
证明号码

女方
单位
或村
居民
委员
会意
见

              (盖章)
经办人          年    月    日

男方
单位
或村
居民
委员
会意
见

              (盖章)
经办人          年    月    日

乡镇
、街
道办
事处
意见

                       （盖章）
经办人              年      月      日           
     

证明
编号

注：申请人若系夫妻，可以共用一张申请表。